Mielomi

La biopsia del midollo osseo e l’agoaspirato midollare hanno lo scopo di verificare se ci sono plasmacellule tumorali nel midollo osseo. 

Se sono presenti in quantità maggiore del 10% di tutte le cellule presenti nel midollo osseo si conferma la diagnosi di mieloma multiplo. Se sono presenti in quantità minore del 10% si parla di gammopatia monoclonale di incerto significato MGUS, condizione non patologica e non richiedente trattamento. 

La procedura si esegue ambulatorialmente in anestesia locale e consiste nell’aspirazione di qualche millilitro di sangue midollare e nel prelievo di un piccolo frammento osseo dal bacino . I campioni vengono inviati in anatomia patologica per la valutazione. 

Oltre all’esame istologico e all’immunofenotipo, che servono a quantificare il numero di plasmacellule e a valutarne le caratteristiche, con l’agoaspirato midollare viene eseguito un esame citogenetico (chiamato FISH) che valuta la presenza o meno di alcune alterazioni cromosomiche delle plasmacellule che conferiscono caratteristiche di maggiore aggressività della malattia. Questo esame è essenziale per definire lo stadio della malattia.

Nei casi in cui si sospetti un plasmacitoma isolato, cioè un accumulo di plasmacellule tumorali in un’unica area ossea o in un altro organo senza coinvolgimento diffuso del midollo osseo, è necessario prelevare un campione della lesione stessa tramite biopsia per eseguire l’esame istologico e confermare la diagnosi.

Se invece il sospetto riguarda un’amiloidosi, i medici possono richiedere una biopsia del grasso periombelicale o delle ghiandole salivari minori, aree in cui la proteina anomala prodotta dalle plasmacellule (la cosiddetta sostanza amiloide) tende ad accumularsi. La biopsia del grasso periombelicale è una procedura semplice e rapida che si esegue ambulatorialmente, senza anestesia, prelevando piccoli frammenti di tessuto adiposo vicino all’ombelico. La biopsia delle ghiandole salivari viene invece eseguita dall’otorinolaringoiatra.

In casi più rari, la sostanza amiloide può essere ricercata direttamente nell’organo sospetto di accumulo, come il rene, l’intestino o lo stomaco, tramite una biopsia mirata.

Per andare a ricercare le lesioni ossee tipiche del mieloma multiplo, chiamate lesioni osteolitiche, si possono effettuare diversi esami strumentali:

• il primo esame che viene richiesto è una TAC (tomografia assiale computerizzata) di tutto il corpo a bassa dose di radiazioni senza mezzo di contrasto che esamina tutti i segmenti scheletrici corporei alla ricerca di tali lesioni;
• in alternativa alla TC il medico può richiedere una TC-PET (tomografia a emissione di positroni) che ha la stessa funzione e identifica le lesioni ossee come aree “metabolicamente attive”. La PET-TC richiede l’utilizzo di un mezzo di contrasto a base di glucosio radiomarcato. La PET-TC ha il vantaggio di poter valutare la risposta di malattia in corso di trattamento, che risulta più difficile valutare con la sola TC;
• In aggiunta o in alternativa a uno di questi due esami, il medico può richiedere una risonanza magnetica di colonna e bacino o di tutto il corpo senza mezzo di contrasto, esame più lungo ma dotato di maggiore sensibilità rispetto alla TC.

La scelta tra uno di questi tre esami è stabilita dal medico in base alle caratteristiche del paziente e della malattia.

L’immunoterapia consiste nell’utilizzo di farmaci in grado di combattere la malattia utilizzando meccanismi analoghi a quelli del sistema immunitario, o ripristinando la capacità del sistema immunitario del paziente di attaccare e distruggere le cellule tumorali.

I farmaci immunoterapici utilizzati nel trattamento del mieloma multiplo sono:

• anticorpi monoclonali: anticorpi analoghi a quelli prodotti dal nostro organismo per combattere le infezioni, sono tuttavia prodotti in laboratorio per “riconoscere” e colpire alcuni marcatori presenti prevalentemente sulle cellule tumorali. Una volta legatisi al bersaglio inducono la distruzione della cellula malata;
• farmaci immunoconiugati: anticorpi monoclonali a cui sono state unite in laboratorio delle sostanze tossiche per la cellula tumorale. Una volta somministrati gli anticorpi riconoscono i marcatori presenti sulle cellule tumorali, vi si legano e “scaricano” nella cellula tumorale la sostanza tossica, causandone la morte;
• anticorpi bispecifici: anticorpi addestrati per riconoscere contemporaneamente due marcatori, uno presente sulle cellule tumorali e uno presente sulle cellule sane del sistema immunitario del paziente. La cellula malata e la cellula sana vengono quindi “avvicinate” e la cellula sana viene indotta dal farmaco ad attaccare e distruggere la cellula malata;
• terapia cellulare con cellule CAR-T: queste cellule rappresentano una delle innovazioni più recenti nel trattamento del mieloma multiplo. La terapia viene effettuata prelevando dal sangue del paziente le cellule del suo sistema immunitario (in particolare i linfociti T), che vengono inviati in un laboratorio dove vengono “addestrati” a combattere il tumore. In particolare, vengono indotti a esprimere sulla loro superficie degli anticorpi diretti contro un marcatore specifico presente sul tumore. I linfociti vengono quindi reinfusi tramite normale flebo nel sangue del paziente, in modo che possano dirigersi sulle cellule tumorali, riconoscerle e distruggerle. Questo tipo di terapia si esegue con una sola infusione e viene eseguita in regime di ricovero, per monitorare gli effetti collaterali causati dall’infiammazione dovuta alla somministrazione della terapia.

I farmaci biologici sono farmaci in grado di bloccare alcune vie di segnalazione della cellula tumorale inducendone la distruzione.

Ne fanno parte gli inibitori del proteasoma come bortezomib e carfilzomib e gli agenti immunomodulanti come la talidomide, lenalidomide e pomalidomide. 

La chemioterapia comprende farmaci che eliminano le cellule tumorali sfruttandone la maggiore velocità di riproduzione rispetto a quelle sane.

Poiché interferisce con i meccanismi di replicazione delle cellule, la chemioterapia danneggia anche le cellule sane dell’organismo, causando effetti collaterali che fortunatamente scompaiono una volta terminata la cura e che sono comunque ben controllati con le moderne terapie di supporto.

L’autotrapianto di cellule staminali viene utilizzato per permettere l’uso di chemioterapie ad alte dosi, più potenti di quelle normalmente somministrabili, con l’obiettivo di eliminare il maggior numero possibile di cellule tumorali.

Poiché queste terapie ad alte dosi possono danneggiare temporaneamente il midollo osseo, cioè l’organo che produce le cellule del sangue, le cellule staminali prelevate in precedenza vengono reinfuse nel paziente. In questo modo il midollo può rigenerarsi rapidamente, ristabilendo la produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.

Questo tipo di terapia viene eseguito in regime di ricovero, della durata media di 3 settimane.

La radioterapia è una modalità di trattamento che utilizza radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. 

Nel mieloma multiplo la radioterapia viene utilizzata soprattutto a scopo antalgico, ovvero per ridurre il dolore causato dalle lesioni osteolitiche o dalle masse di plasmacellule tumorali. 

Può anche essere utilizzata a scopo curativo e a dosi maggiori nel trattamento dei plasmocitomi.

A tutti i pazienti con mieloma multiplo di nuova diagnosi viene proposta una terapia con infusioni mensili di acido zoledronico (Zometa) per almeno un anno e fino a due anni dall’inizio del trattamento.

Questo farmaco serve a rinforzare le ossa colpite dalle lesioni osteolitiche del mieloma per evitare l’insorgenza di fratture patologiche.

Per poter ricevere l’acido zoledronico è necessaria una buona funzionalità renale e una valutazione odontoiatrica che escluda la presenza di carie o infezioni dentali in atto. Queste, infatti, aumentano il rischio di osteonecrosi mandibolare, un effetto collaterale che raramente può insorgere durante l’assunzione del farmaco.

La terapia per i pazienti candidati all’autotrapianto di cellule staminali si articola in diverse fasi, utilizzando combinazioni di farmaci per ottenere la massima efficacia contro le plasmacellule tumorali:

La prima fase, chiamata induzione, prevede la somministrazione di tre o quattro farmaci biologici e immunoterapici con l’obiettivo di eliminare rapidamente la maggior parte delle cellule tumorali. Quando le condizioni del paziente lo consentono, l’induzione può essere effettuata in day hospital, con farmaci somministrati da infermieri per via sottocutanea o endovenosa e farmaci orali assunti a domicilio. La combinazione più efficace attualmente utilizza l’anticorpo monoclonale daratumumab, insieme a bortezomib, talidomide e cortisone, per quattro cicli di 28 giorni ciascuno.

Terminata l’induzione, si procede alla raccolta delle cellule staminali emopoietiche autologhe, cioè le cellule precursori di tutti i componenti del sangue provenienti dallo stesso paziente. La raccolta avviene tramite una procedura chiamata staminoaferesi, simile a una lunga donazione di sangue, che non risulta invasiva e può essere effettuata in day hospital o ricovero.

Dopo la raccolta, il paziente viene ricoverato per il trapianto autologo. Durante il ricovero, viene somministrata una chemioterapia ad alte dosi con melfalan, che serve a eliminare eventuali plasmacellule residue. Successivamente, le cellule staminali raccolte vengono reinfuse, in una procedura simile a una trasfusione, per accelerare la ripresa del midollo e la produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.

Dopo la dimissione possono essere somministrati due cicli di consolidamento, simili a quelli della fase di induzione, per rafforzare la risposta terapeutica. Infine, viene proposta una terapia di mantenimento con un farmaco biologico non chemioterapico, assunto per via orale a domicilio, per prolungare la remissione della malattia. Durante questa fase, il paziente effettua controlli periodici in day hospital, a intervalli progressivamente più lunghi, per monitorare lo stato della malattia e le condizioni cliniche.

Ai pazienti non candidabili a trapianto autologo vengono offerte combinazioni di due o tre farmaci immunoterapici e biologici somministrati in regime di day hospital da infermieri specializzati.

L’età da sola non è un criterio sufficiente per definire il tipo di terapia ottimale per lo specifico paziente, ma vengono presi in considerazione anche le patologie associate, il grado di autonomia funzionale e la presenza di caregiver.

Ogni opzione viene discussa tenendo sempre in considerazione la volontà e le preferenze del paziente. 

Il mieloma multiplo può essere considerato come una patologia cronica, che alterna periodi di remissione di malattia a recidive o ricadute che necessitano nuovi trattamenti.

Fortunatamente esistono molte opzioni terapeutiche anche per il mieloma ricaduto: queste comprendono sempre combinazioni di farmaci immunoterapici e biologici, solitamente diverse da quelle utilizzate alla diagnosi, proprio per andare a colpire la cellula tumorale in bersagli differenti. 

La chemioterapia invece ha un ruolo molto marginale nel mieloma ricaduto e viene raramente utilizzata.  

Esistono casi in cui sono presenti delle plasmacellule tumorali che non si associano alla presenza dei segni e sintomi tipici del mieloma multiplo.

In questi casi si parla di mieloma multiplo asintomatico o “smoldering” che non richiede trattamento ma solo un monitoraggio periodico della componente monoclonale e degli esami laboratoristici (ogni 3-6 mesi) e radiologico con risonanza magnetica (almeno annuale).

Il mieloma asintomatico è a rischio di evoluzione a mieloma sintomatico, e l’entità del rischio dipende da diversi fattori clinici e biologici, in base ai quali si imposta la cadenza dei controlli.

L’obiettivo è andare a intercettare l’evoluzione a mieloma sintomatico prima che si verifichino alterazioni gravi negli esami.

È importante ricordare che ci sono pazienti con mieloma asintomatico che non svilupperanno mai dei sintomi e potranno proseguire con i soli controlli a latenza progressivamente maggiore.

La terapia d’elezione del plasmacitoma solitario è la radioterapia.

La radioterapia viene somministrata in sedute quotidiane dal lunedì al venerdì, per alcune settimane, a seconda del dosaggio di radiazione programmato. Le sedute di solito durano pochi minuti.

I farmaci utilizzati nel trattamento dell’amiloidosi sono gli stessi utilizzati nel mieloma multiplo.

La dose e l’intensità delle terapie viene attentamente modulata in base alla sede di accumulo della proteina anomala che viene prodotta dalle plasmacellule malate.

La terapia richiede una gestione multidisciplinare che può coinvolgere il nefrologo, il cardiologo e/o il gastroenterologo.

Le cure per il mieloma multiplo comportano spesso effetti collaterali che impattano più o meno pesantemente sulla qualità di vita. Si possono però attenuare e in alcuni casi prevenire con trattamenti specifici e/o con un adeguato stile di vita.

All’Istituto di Candiolo i medici e gli infermieri del team multidisciplinare sono a disposizione del paziente per fornirgli tutto il supporto necessario a gestire i diversi effetti collaterali che dovrà affrontare nel percorso di cura.

Per garantire un supporto tempestivo e diretto e ricevere risposte tempestive a dubbi e domande, all’Istituto di Candiolo è attivo un servizio di assistenza dedicato a tutti i pazienti.

Dal lunedì al venerdì, dalle 8.00 alle 17.00, è possibile contattare la segreteria del Day Hospital oncologico al numero 011.993.3775, segnalando la necessità di un consulto urgente.

Il paziente verrà rapidamente messo in contatto con il proprio medico specialista, per ricevere risposte chiare e un supporto immediato.

Il paziente oncologico è una persona con bisogni complessi che richiede un supporto multidisciplinare non solo per la malattia tumorale, ma anche per tutte le problematiche correlate.

All’Istituto di Candiolo, i pazienti che lo necessitano o lo richiedono possono accedere a specialisti in diverse aree per ricevere supporto nutrizionale, fisioterapia, terapia del dolore e gestione di altre patologie associate.

Il Servizio Sociale dell’Istituto di Candiolo effettua colloqui di informazione e orientamento ai pazienti e ai loro familiari su come accedere ai servizi del territorio e su come ottenere le prestazioni assistenziali e previdenziali previste dalla legge (invalidità, agevolazioni per ausili e protesi, congedi lavorativi ecc.).

Il servizio è attivo il mercoledì e il venerdì dalle 9.00 alle 13.00 (telefono: 011 9933059).

La risposta al trattamento viene valutata innanzitutto con il dosaggio della componente monoclonale nel siero e/o nell’urina ogni ciclo o ogni 2-3 cicli: se il trattamento è efficace la componente monoclonale dovrebbe infatti andare a diminuire progressivamente fino a non essere più rilevabile.

Quando la componente monoclonale scompare o si riduce più del 90% , il medico può richiedere anche una rivalutazione con agoaspirato midollare per valutare la riduzione – nei casi ottimali la scomparsa – delle plasmacellule tumorali nel midollo osseo. Quest’ultima valutazione non è obbligatoria nella pratica clinica, ma fornisce informazioni circa la malattia residua che possono essere utili dal punto di vista prognostico.

Inoltre, il medico richiederà in corso di trattamento una rivalutazione radiologica con lo stesso esame effettuato alla diagnosi (TAC total body a basso dosaggio, TAC-PET o risonanza magnetica). Questi esami verranno effettuati periodicamente durante il trattamento con tempistiche valutate dal medico. Le terapie del mieloma multiplo sono quasi tutte croniche, ovvero vengono proseguite in modo continuativo fino a ricaduta di malattia, a meno che non vengano sviluppate tossicità da trattamento.

In caso di ricaduta, solitamente individuata da un incremento della componente monoclonale associato o meno alla ripresa dei segni o sintomi di malattia, il medico richiederà una nuova biopsia osteomidollare con agoaspirato per quantificare nuovamente le plasmacellule tumorali e valutare le condizioni generali del midollo osseo. Inoltre, verrà effettuata una nuova indagine radiologica per identificare potenziali lesioni osteolitiche di nuova insorgenza.

Grazie all’elevato numero di casi trattati ogni anno, l’Istituto di Candiolo è un riferimento nazionale per la presa in carico dei tumori dell’esofago. L’esperienza maturata consente di affrontare anche le situazioni più complesse, sempre con un approccio personalizzato, costruito sul profilo clinico e personale di ciascun paziente.

La definizione del piano terapeutico parte sempre da una diagnosi accurata e tempestiva. I pazienti hanno accesso a tecnologie di imaging di ultima generazione, che permettono una valutazione precisa dell’estensione della malattia.

Inoltre l’Istituto offre indagini di laboratorio avanzate e sofisticate, comprese analisi molecolari e genomiche, fondamentali per identificare caratteristiche biologiche del tumore e orientare le decisioni terapeutiche.

In quanto IRCCS, l’Istituto di Candiolo unisce alla pratica clinica una forte vocazione alla ricerca scientifica. I pazienti possono essere valutati per l’inserimento in trial clinici attivi, che rappresentano una possibilità concreta di accedere a terapie innovative, non ancora disponibili nella pratica standard. La collaborazione tra cura e ricerca è un valore distintivo che si traduce in opportunità concrete per il paziente.

Il Gruppo Interdisciplinare di Cura si prende cura della persona in ogni fase: dalla diagnosi alla terapia, fino al follow-up, con attenzione al supporto nutrizionale, alla salute psicologica e al reinserimento nella vita quotidiana. L’organizzazione dei controlli, delle visite e delle terapie è pensata per garantire continuità e serenità, valorizzando sempre la dimensione umana della cura.