Tumori del rene

Quando un’ecografia evidenzia una lesione renale di tipo cistico, ma con irregolarità interne o setti sospetti, il primo pensiero diagnostico deve essere quello di una possibile neoplasia. Tuttavia, l’ecografia da sola non basta a confermare la diagnosi: è quindi necessario approfondire con esami di secondo livello.

L’indagine di riferimento è la tomografia computerizzata (TC) dell’addome con mezzo di contrasto. Questo esame permette di:

• definire con precisione dimensioni e posizione della massa;

• valutare se il tumore si è esteso oltre il rene (diffusione extrarenale);

• individuare l’eventuale presenza di linfonodi ingrossati;

• verificare se vi siano metastasi a distanza.

In alcuni casi, quando la TC non è eseguibile (ad esempio per allergia al mezzo di contrasto o altre controindicazioni) o quando la lesione è particolarmente complessa, si può ricorrere alla risonanza magnetica (RM). Quest’ultima offre immagini dettagliate e rappresenta un’ottima alternativa per completare la valutazione.

Nel percorso diagnostico del tumore renale, in casi selezionati può essere utile eseguire una biopsia renale percutanea, effettuata sotto guida ecografica o TC.
Questa procedura, che prevede il prelievo di un piccolo frammento di tessuto, è indicata soprattutto quando la massa renale presenta caratteristiche atipiche e non consente di formulare con certezza la diagnosi basandosi solo sulle immagini radiologiche.
L’analisi istologica del campione consente di chiarire la natura della lesione e orientare in modo più preciso le scelte terapeutiche.

I campioni di tessuto renale prelevati con la biopsia vengono inviati al laboratorio di Anatomia Patologica dove vengono sottoposti a esame istologico al microscopio. Se il medico anatomo-patologo rileva cellule tumorali, provvede ad accertare se si tratti o meno di un tumore maligno.

Le masse renali sono infatti suddivisibili, dal punto di vista anatomo-patologico, in tumori benigni e maligni.

Tumori renali benigni

I più frequenti sono:

• adenoma papillare
• fibroma o amartoma 
• angiomiolipoma 
• oncocitoma 

Tumori renali maligni

Il carcinoma a cellule renali viene suddiviso in:

• non papillifero, cosiddetto “a cellule chiare”
• papillifero
• cromofobo
• dei dotti collettori

Chirurgia conservativa (nefrectomia parziale)

La chirurgia conservativa, o nefrectomia parziale, è oggi considerata la prima scelta per il trattamento chirurgico del carcinoma renale localizzato in stadio T1. È lo standard di riferimento soprattutto nei casi di piccola massa renale (tumori < 4 cm, stadio T1a).

L’obiettivo di questo approccio è rimuovere la lesione preservando la maggior quantità possibile di tessuto renale sano, per mantenere una buona funzione del rene e ridurre il rischio di complicanze a lungo termine.

La chirurgia conservativa è:

• un’indicazione assoluta nei pazienti con un solo rene funzionante, con funzionalità renale già ridotta o con tumori presenti in entrambi i reni;

• la scelta preferenziale anche nei pazienti con rene controlaterale sano, ogni volta che la lesione sia tecnicamente resecabile. In alcuni casi, anche tumori di dimensioni maggiori (oltre 7 cm) possono essere trattati con successo con questa tecnica.

Per definire con precisione i margini e l’estensione della massa, il chirurgo può utilizzare ecografia intraoperatoria, che fornisce immagini in tempo reale durante l’intervento. All’Istituto di Candiolo, inoltre, sono disponibili tecnologie di ricostruzione 3D delle immagini TC, integrate durante la chirurgia robotica, che permettono di pianificare e guidare la resezione con altissima precisione.

Nefrectomia radicale

La nefrectomia radicale è un intervento chirurgico che prevede l’asportazione completa del rene interessato dal tumore, insieme alla fascia di Gerota che lo riveste, al surrene adiacente e a un tratto dell’uretere, dopo aver legato l’arteria renale.

L’operazione può essere eseguita con differenti approcci:

• a cielo aperto, con una singola incisione;

• laparoscopico, attraverso piccole incisioni utilizzando strumenti sottili e una telecamera;

• robot-assistito, che sfrutta sistemi robotici per una maggiore precisione.

Oggi, la nefrectomia radicale laparoscopica rappresenta lo standard di riferimento per i pazienti con tumori renali in stadio T1 non candidabili a chirurgia conservativa (quando la rimozione parziale del rene non è tecnicamente possibile per sede o modalità di crescita della lesione) o in stadio T2. Questo approccio offre il vantaggio di un recupero più rapido e di minori disturbi post-operatori, mantenendo la stessa efficacia dell’intervento tradizionale.

Le tecniche di ablazione a radiofrequenza (RFA) e crioablazione rappresentano opzioni mininvasive per il trattamento delle piccole masse renali. Queste procedure offrono alcuni vantaggi importanti, come una minore morbilità (causano cioè meno complicazioni, effetti collaterali o problemi legati al trattamento), la possibilità di effettuare il trattamento in regime ambulatoriale in alcuni casi, e la possibilità di intervenire anche su pazienti con un elevato rischio anestesiologico.

Le indicazioni principali per queste metodiche riguardano masse renali di dimensioni inferiori a 4 cm, spesso scoperte in modo accidentale, e localizzate nella porzione corticale del rene. Sono particolarmente utili in:

• pazienti anziani o con molteplici patologie associate (comorbilità);

• pazienti con predisposizione genetica allo sviluppo di tumori multipli o successivi nel tempo;

• pazienti con tumori renali in entrambi i reni;

• pazienti con un solo rene e ad alto rischio di dover ricorrere a dialisi cronica in caso di resezione chirurgica.

Controindicazioni assolute sono la presenza di coagulopatie non correggibili e condizioni di grave instabilità organica, come quadri settici.

È importante sottolineare che il rischio di recidiva dopo trattamento ablativo è superiore rispetto alla chirurgia conservativa, e ciò può comportare la necessità di ulteriori trattamenti. Tuttavia, per alcuni pazienti queste tecniche rappresentano un’opzione efficace e meno invasiva

Negli ultimi anni, insieme alle tecniche di ablazione con sonda, la sorveglianza attiva è diventata una valida alternativa alla chirurgia in pazienti selezionati. Questa strategia è particolarmente indicata per le piccole masse renali di dimensioni inferiori a 4 cm, che oggi vengono spesso diagnosticate in modo casuale, soprattutto in pazienti anziani con diverse patologie concomitanti. In questi pazienti, l’intervento chirurgico può comportare rischi significativi, sia per la mortalità durante l’operazione che per le complicanze postoperatorie. Inoltre, l’aspettativa di vita può essere inferiore al tempo che la malattia impiegherebbe per evolvere.

Va anche ricordato che una quota rilevante di queste piccole lesioni renali — fino al 20% — risulta benigna, cioè non tumorale, dopo approfondimenti diagnostici come la biopsia o l’intervento chirurgico.

La sorveglianza attiva prevede quindi un monitoraggio attento e regolare della massa renale, con controlli periodici tramite esami di imaging, rimandando l’eventuale trattamento a una fase successiva solo se necessario.

La nefrectomia radicale — cioè l’asportazione completa del rene malato — è l’unica opzione curativa quando il tumore può essere rimosso completamente. Tuttavia, nei casi in cui la malattia è avanzata e sono presenti metastasi, la nefrectomia non ha più un fine curativo ma può comunque avere un ruolo importante.

In queste situazioni, si parla di nefrectomia citoriduttiva, ovvero un intervento volto a ridurre il più possibile la massa tumorale, anche se non è possibile eliminarla del tutto. Questo intervento può aiutare a migliorare l’efficacia delle terapie sistemiche successive e a controllare i sintomi.

La nefrectomia citoriduttiva è raccomandata quando è tecnicamente possibile e il paziente è in condizioni di affrontare l’intervento, sempre con l’obiettivo di garantire la migliore qualità di vita possibile.

In alcuni casi selezionati di tumore renale metastatico, la chirurgia può essere utilizzata per rimuovere le metastasi, soprattutto se sono poche e localizzate in aree accessibili, come i polmoni o il fegato. Questa strategia, chiamata metastasectomia, può contribuire a migliorare il controllo della malattia e, in alcuni pazienti, prolungare la sopravvivenza.

La decisione di intervenire chirurgicamente sulle metastasi viene valutata caso per caso, considerando la quantità, la sede delle metastasi, lo stato generale del paziente e la risposta alle terapie sistemiche.

La metastasectomia è generalmente parte di un approccio multidisciplinare che include terapie mediche come la terapia target o l’immunoterapia.

La radioterapia può essere impiegata nei pazienti con metastasi cerebrali o ossee che non possono essere rimosse chirurgicamente. In questi casi, la radioterapia contribuisce a ridurre in modo significativo i sintomi, migliorando la qualità della vita.

L’introduzione dei farmaci biologici ha rivoluzionato il trattamento del carcinoma renale metastatico, offrendo nuove possibilità terapeutiche che hanno migliorato la gestione della malattia.

Oggi, le opzioni di trattamento per il carcinoma renale metastatico includono terapie mirate (target therapy) e immunoterapia. Le terapie target agiscono su specifici meccanismi molecolari alla base della crescita tumorale, bloccando la proliferazione delle cellule tumorali o interrompendo l’afflusso di sangue che nutre il tumore. L’immunoterapia, invece, aiuta il sistema immunitario a riconoscere e combattere le cellule tumorali in modo più efficace.

Per garantire un supporto tempestivo e diretto e ricevere risposte tempestive a dubbi e domande, all’Istituto di Candiolo è attivo un servizio di assistenza dedicato a tutti i pazienti. Dal lunedì al venerdì, dalle 8.00 alle 17.00, è possibile contattare la segreteria del Day Hospital oncologico al numero 011.993.3775, segnalando la necessità di un consulto urgente.

Il paziente verrà rapidamente messo in contatto con il proprio medico specialista, per ricevere risposte chiare e un supporto immediato.

Il paziente oncologico è un paziente complesso che necessita di un supporto multidisciplinare per la gestione, non solo della sua patologia, ma anche di tutte le situazioni ad essa associate.

All’Istituto di Candiolo, per i pazienti che ne necessitano o che lo richiedono, sono a disposizione specialisti di diverse discipline per offrire:

• • supporto nutrizionale

• • fisioterapia

• • terapia del dolore

• • gestione di altre patologie compresenti.

Il Servizio Sociale dell’Istituto di Candiolo offre colloqui di informazione e orientamento rivolti ai pazienti e ai loro familiari, per facilitare l’accesso ai servizi del territorio e alle prestazioni assistenziali e previdenziali previste dalla legge (invalidità, agevolazioni per ausili e protesi, congedi lavorativi, ecc.).

Il servizio è disponibile il mercoledì e il venerdì, dalle 9.00 alle 13.00. Per informazioni è possibile chiamare il numero 011.993.3059.

L’obiettivo principale del follow-up dopo il trattamento chirurgico del carcinoma renale è la diagnosi precoce di eventuali recidive locali o metastasi a distanza, così da intervenire tempestivamente quando il paziente è ancora potenzialmente curabile.

Nei pazienti con malattia metastatica, il programma di follow-up viene definito in modo personalizzato, mentre per chi ha una malattia localizzata e ha ricevuto un trattamento con intento curativo esistono protocolli standardizzati. Questi tengono conto sia del profilo di rischio individuale sia dell’efficacia del trattamento eseguito.

È importante ricordare che in alcune situazioni specifiche, come dopo trattamenti con radiofrequenza (RFA) o crioablazione, in tumori di grandi dimensioni (>7 cm) sottoposti a chirurgia conservativa renale, o in caso di margini chirurgici positivi, il rischio di recidiva locale è più elevato. In questi casi, il follow-up sarà intensificato per garantire un monitoraggio più attento.