Tumori del pancreas

È un esame che consente di eseguire un’ecografia ad alta risoluzione (potere di risoluzione circa 1-2 mm) delle pareti dell’esofago, stomaco, duodeno. L’ecoendoscopia ha anche la possibilità di indagare, con elevata accuratezza, alcuni organi e distretti strettamente adiacenti al tubo digerente quali il pancreas, le vie biliari, il mediastino e di indagare le relative stazioni vascolari e linfonodali. 

L’esame viene effettuato con uno strumento simile a quello utilizzato per l’endoscopia tradizionale: l’ecoendoscopio, che dispone alla sua estremità un’ottica per visione endoscopica, e una sonda ecografica miniaturizzata che permette di valutare la parete gastrointestinale e gli organi e/o distretti adiacenti.

L’EUS è un esame di secondo livello in grado di fornire informazioni molto dettagliate che altre metodiche diagnostiche, non invasive, non sono in grado di fornire. 

L’esame ecoendoscopico del tratto digestivo superiore è molto simile alla gastroscopia ma necessita di un tempo di esecuzione significativamente maggiore che può variare a seconda dell’indicazione o della necessità di eseguire una procedura operativa terapeutica. Per tali motivi l’esame viene effettuato previa assistenza anestesiologica. In alcuni casi selezionati per procedure particolarmente complesse potrebbe essere necessaria l’anestesia generale con intubazione orotracheale. 

Lo strumento viene introdotto dalla bocca e condotto, sotto visione endoscopica diretta, sino al duodeno passando attraverso l’esofago e lo stomaco. 

Per l’esplorazione del tratto digestivo superiore (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas e mediastino) è necessario essere a digiuno da almeno 8 ore per i solidi e 2 ore per i liquidi 

In corso di ecoendoscopia è possibile eseguire una procedura operativa che prende il nome di agoaspirazione (EUS-FNA-FNB) : consiste nel prelievo di una minima quantità di materiale attraverso aghi dedicati che vengono inseriti, sotto visione ecoendoscopica, nel tessuto dell’organo. Il materiale viene poi inviato per una valutazione citologica o istologica. 

L’ERCP è un esame endoscopico invasivo eseguito presso la Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Permette di identificare e risolvere le cause che ostacolano il deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell’intestino.

La procedura si svolge in narcosi, in regime di ricovero. Il paziente viene posizionato prono, supino o sul fianco sinistro, a seconda delle esigenze tecniche. Attraverso la bocca si introduce un duodenoscopio, una sonda flessibile dotata di luce e telecamera laterale che trasmette immagini a uno schermo. Il duodenoscopio raggiunge il duodeno, dove si trova la papilla di Vater, un piccolo orifizio da cui sboccano i dotti biliari e pancreatici.

Attraverso un canale operativo del duodenoscopio si inseriscono strumenti per le procedure diagnostico-terapeutiche. Inizialmente si introduce una cannula nell’orifizio papillare per iniettare un mezzo di contrasto radiopaco nei dotti biliari e pancreatici. Con i raggi X è possibile visualizzare su monitor radiologico le immagini dei dotti riempiti, per perfezionare la diagnosi e pianificare l’intervento.

Segue la fase terapeutica, che quasi sempre prevede una sfinterotomia: un piccolo taglio dell’orifizio papillare per consentire l’accesso e le manovre necessarie. La procedura dura circa 60 minuti e richiede un digiuno di almeno 12 ore.

Dato l’uso di raggi X, tutte le donne in età fertile devono avere la certezza di non essere in gravidanza; in caso di dubbio viene effettuato un test prima della procedura.

Durante l’ERCP si possono eseguire anche:

• Biopsie: prelievo di piccoli campioni di tessuto per analisi istologiche

• Sfinterotomia biliare o pancreatica: taglio del muscolo che chiude i dotti a livello della papilla di Vater, per operare nei dotti a monte

• Posizionamento di protesi (stent): protesi plastiche o metalliche per ricanalizzare restringimenti o stenosi dei dotti biliari e pancreatici. Nel caso di stenosi tumorali, gli stent possono essere utilizzati preoperatoriamente per risolvere l’ittero o come terapia palliativa in pazienti non operabili

L’ERCP è una procedura complessa, con possibili complicanze quali pancreatite acuta (3,5%), emorragia (1,3%), perforazione (0,1-0,6%) e infezioni (1-2%).

Per completare la diagnosi e la stadiazione del tumore del pancreas si possono eseguire anche:

• TAC dell’addome e del torace con mezzo di contrasto

• Colangio-risonanza magnetica

Attraverso un esame del sangue è possibile misurare la quantità di due proteine particolari, chiamate marker tumorali, che possono essere prodotte dalle cellule del tumore del pancreas: il CEA (Antigene Carcino-Embrionario) e il CA19-9.

La loro concentrazione nel sangue è correlata all’estensione del tumore e tende ad aumentare con la progressione della malattia. Quando presenti, questi marker sono utili per valutare la gravità del tumore, monitorarne l’andamento nel tempo e verificare l’efficacia delle terapie adottate.

La diagnosi del tumore si ottiene con l’esame istologico eseguito dall’anatomo-patologo sui prelievi effettuati durante l’ecoendoscopia o la ERCP.

Nella diagnosi di tumore il patologo descrive l’architettura nell’insieme (tipo istologico). La definizione del tipo istologico ha un suo significato biologico ed è un’informazione utile ai fini di programmare il trattamento. 

I principali tipi di tumore del pancreas sono: 

• adenocarcinoma: la maggioranza delle neoplasie del pancreas appartengono a questo istotipo,
• carcinoma neuroendocrino: si tratta di un tumore più raro, che richiede un trattamento differente rispetto a quello dell’adenocarcinoma, 
• tumori cistici (mucinosi e sierosi),
• IPMN (neoplasia papillare mucinosa intraduttale).

La chirurgia viene proposta quando il tumore risulta ancora localizzato al pancreas: nel caso di pazienti con adenocarcinoma, questa percentuale si attesta intorno al 25%, maggiore invece negli altri tipi istologici. L’intervento chirurgico è diverso a seconda della localizzazione della lesione:

• duodenocefalopancreasectomia: è indicato nei tumori della testa del pancreas e prevede l’asportazione in blocco della testa del pancreas, del duodeno, dell’ultima parte dello stomaco, della colecisti e della via biliare.
• pancreasectomia distale: in caso di lesioni del corpo o della coda, queste porzioni vengono asportate in blocco con la milza. 
• pancresectomia totale: è l’intervento con cui si asportano tutto il pancreas, una porzione dell’intestino tenue, parte dello stomaco, il dotto biliare, la cistifellea, la milza e la maggior parte dei linfonodi regionali.

Questi interventi possono essere eseguiti a cielo aperto o, in casi selezionati, con tecniche mini-invasive quali la laparoscopia o la robotica. 

Si tratta in ogni caso di interventi complessi, sia nella fase demolitiva che ricostruttiva, gravati da un elevato tasso di complicanze postoperatorie: per questo motivo devo essere eseguiti in centri specializzati con volumi ed esperienza adeguata. 

Se il tumore si è diffuso ad organi a distanza e non è giudicato operabile, il chirurgo può decidere comunque di intervenire per alleviare i sintomi, eseguendo interventi quali il bypass biliare od il bypass gastrico.

Negli ultimi anni si è diffusa sempre di più la filosofia ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) che permette al paziente una più rapida ripresa dal trauma chirurgico attraverso tutta una serie di accorgimenti, tra i quali: un adeguato counselling pre-operatorio col paziente, una pre-abilitazione completa, l’utilizzo selettivo della preparazione intestinale e del sondino naso-gastrico, la rimozione precoce del catetere vescicale, lo scarso o assente utilizzo di derivati morfinici endovenosi, l’utilizzo di farmaci che stimolano la motilità intestinale, l’utilizzo di cateterino peridurale (che rilascia farmaci analgesici direttamente a livello del midollo spinale senza gli effetti costipanti dei morfinici dati per via venosa), la precoce ripresa della deambulazione e la precoce introduzione di liquidi e cibi per bocca.

Tutti questi accorgimenti hanno determinato una più veloce ripresa delle normali funzioni fisiologiche e comportamentali, abbreviando la degenza ospedaliera riducendo così le complicanze, il rischio di infezioni ospedaliere e alterazioni tromboemboliche.

All’atto delle dimissioni vi sarà fissato l’appuntamento per la visita di controllo. In tale occasione i medici consegneranno al paziente l’esito dell’esame istologico definitivo e programmeranno i successivi controlli oncologici (follow-up). 

La chemioterapia consiste nell’impiego di particolari farmaci citotossici che hanno l’obiettivo di inibire la crescita e la proliferazione delle cellule tumorali fino a provocarne la morte. Una delle caratteristiche delle cellule tumorali è infatti la proliferazione incontrollata, che – allo stesso tempo – le rende potenzialmente più vulnerabili alla chemioterapia. Tuttavia alcune cellule del nostro organismo proliferano fisiologicamente in modo veloce, per tale motivo esse possono essere danneggiate dalla chemioterapia, provocando i cosiddetti “effetti collaterali” di cui si tratterà in seguito.

I farmaci chemioterapici sono somministrati attraverso cicli di trattamento a cadenza variabile (giornaliero, settimanale, trisettimanale), la cui durata dipende dai farmaci utilizzati ma solitamente non prevede un ricovero con degenza notturna.

In alcuni casi, nonostante vi sia un tumore giudicato dal chirurgo come potenzialmente resecabile, può essere necessario effettuare un trattamento chemioterapico o chemio-radioterapico prima e/o dopo l’intervento chirurgico, definito trattamento peri-operatorio. Non tutti i pazienti sono candidati a ricevere tale trattamento in quanto l’indicazione è dipendente da stadio e fattori di rischio.

Il trattamento peri-operatorio può essere di due tipi:

• adiuvante, ovvero effettuata dopo l’intervento chirurgico al fine di ridurre il rischio di recidiva dovute alla possibilità che possano essere rimaste alcune cellule tumorali troppo piccole per essere visualizzate ad occhio nudo;
• neoadiuvante, ovvero prima dell’intervento chirurgico, al fine di rendere l’intervento chirurgico meno invasivo e diminuire il rischio di recidiva locale, in particolare in quei casi in cui vi è invasione tumorale dei linfonodi vicino al pancreas.

Il trattamento standard dei tumori in stadio avanzato prevede l’utilizzo della chemioterapia. In questi casi la chemioterapia ha come scopo principale la cronicizzazione della malattia tumorale. 

I farmaci chemioterapici generalmente utilizzati per il trattamento del tumore pancreatico sono:

• 5-fluorouracile (5FU) associato all’acido folinico (via endovenosa)
• Gemcitabina (via endovenosa)
• Irinotecan (via endovenosa)
• Cisplatino (via endovenosa)
• Oxaliplatino (via endovenosa)
• Nab-Paclitaxel (via endovenosa)
• Capecitabina (via orale)

Questi farmaci possono essere effettuati in combinazione tra loro o utilizzati singolarmente o ancora in sequenza in relazione al quadro clinico. L’oncologo valuta diversi fattori – la sede interessata dal tumore, le condizioni generali e il tipo di chemioterapia già ricevuta – prima di formulare la proposta terapeutica più indicata.

Infine, sono in corso numerosi studi clinici con l’obiettivo di individuare il trattamento chemioterapico più efficace per i tumori in stadio avanzato e la migliore modalità di somministrazione di tali farmaci. Ancora, sono in fase di sperimentazione molecole con un meccanismo d’azione differente rispetto ai farmaci chemioterapici, caratterizzate da maggiore selettività verso le cellule tumorali e quindi minori effetti collaterali. Pertanto, in alcuni casi, l’oncologo potrebbe proporre la partecipazione a prendere parte a uno studio clinico. 

Effetti collaterali della chemioterapia

Le reazioni alla chemioterapia variano da soggetto a soggetto e solitamente sono di durata limitata nel tempo. Tra gli effetti collaterali più comuni abbiamo nausea/vomito, eruzioni cutanee, riduzioni dei globuli rossi, bianchi e piastrine, stanchezza, caduta dei capelli (alopecia).

Ad oggi abbiamo a disposizione numerosi presidi e farmaci in grado di prevenire e trattare efficacemente la quasi totalità degli effetti collaterali. Tuttavia la tolleranza alla chemioterapia è soggettiva e non è infrequente che si modifichino i dosaggi o le tempistiche di trattamento per adattare il trattamento in base alle caratteristiche del paziente.

La radioterapia è una terapia localizzata, non invasiva che, attraverso l’uso di radiazioni a elevata energia (radiazioni ionizzanti), è in grado di danneggiare e portare alla necrosi le cellule neoplastiche localizzate a livello dell’area di trattamento, 

La radioterapia viene effettuata comunemente in regime ambulatoriale, con cadenza quotidiana, sabato, domenica e giorni festivi esclusi. La durata di ogni trattamento varia in genere tra dieci a venti minuti e il numero di sedute dipendono da diversi fattori, sia legate al- le tecniche radioterapiche che allo stadio di malattia, e in generale variano da una a quattro-sei settimane. Tale trattamento non rende radioattivi, e permette di stare a contatto con le altre persone senza pericoli durante tutto il periodo.

La radioterapia nei tumori pancreatici può essere utilizzata da sola o in associazione a chemioterapia a seconda della presentazione e dello stadio di malattia. 

Può essere utilizzata una radioterapia con tecnica stereotassica (tecnica ad alta complessità che prevede l’erogazione di elevate dosi per frazione con estrema precisione in un numero ridotto di sedute), che convenzionale, sia in ambito preoperatorio, postoperatorio e in caso di persistenza di malattia dopo la chirurgia.

Infine, la radioterapia può essere usata a scopo antalgico e per ridurre la malattia laddove sia sintomatica (presenza di dolore, ittero o altri sintomi da infiltrazione di organi addominali). 

Tra gli effetti collaterali più comuni vi sono nausea, disturbi gastroenterici e stanchezza (o astenia).

Il paziente oncologico è spesso un paziente fragile, che nel suo percorso di malattia necessita di aiuto e supporto: quando avverte un disturbo, che sia esso legato alla malattia o a un effetto collaterale della terapia, deve poter ricevere il parere di uno specialista in tempi rapidi, attraverso una “corsia preferenziale”.

Per questo motivo, all’Istituto di Candiolo è attivo tutti i giorni, dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 17.00, un servizio di assistenza: basta telefonare alla segreteria del Day Hospital oncologico (011.993.3775 ) segnalando la necessità di un consulto urgente e il paziente viene rapidamente contattato dal proprio medico specialista.

All’Istituto di Candiolo, per i pazienti che ne necessitano o che lo richiedono, sono a disposizione specialisti di diverse discipline per offrire:

• • supporto nutrizionale

• • supporto psicologico

• • fisioterapia

• • medicazione di dispositivi per accessi venosi

• • terapia del dolore

• • gestione di altre patologie compresenti.

Assistenza sociale

Il Servizio Sociale dell’Istituto di Candiolo effettua colloqui di informazione e orientamento alle pazienti e ai loro familiari su come accedere ai servizi del territorio e su come ottenere le prestazioni assistenziali e previdenziali previste dalla legge (invalidità, agevolazioni per ausili e protesi, congedi lavorativi ecc.).

Il servizio è attivo il mercoledì e il venerdì dalle 9.00 alle 13.00 – Telefono: 011.993.30

Con la conclusione del percorso di cura inizia il periodo di follow up durante il quale, mediante una serie di esami e di visite, vengono monitorati gli effetti collaterali delle terapie effettuate, la loro efficacia e si valuta il recupero funzionale del paziente.

I controlli di follow up sono importanti soprattutto per intercettare precocemente eventuali recidive, in modo da intervenire con una terapia idonea. Per il paziente sono anche una preziosa occasione di dialogo con il proprio medico specialista.

È lo stesso medico specialista a programmare le visite di controllo, nelle quali vengono valutate le condizioni di salute del paziente e visionati i referti degli esami richiesti.

I controlli vengono effettuati a intervalli programmati per la durata di 5-10 anni e prevedono l’esecuzione di visita, esami ematochimici, dosaggio dei marcatori CEA, Ca19.9 e TC Torace e addome con mezzo di contrasto.

All’inizio hanno una cadenza più ravvicinata (tre-sei mesi), poi progressivamente si diradano nel tempo (una volta all’anno). La frequenza e il tipo di esami previsti dipendono dallo stadio del tumore e dai trattamenti effettuati.

Grazie all’elevato numero di casi trattati ogni anno, l’Istituto di Candiolo è un riferimento nazionale per la presa in carico dei tumori del pancreas. L’esperienza maturata consente di affrontare anche le situazioni più complesse, sempre con un approccio personalizzato, costruito sul profilo clinico e personale di ciascun paziente.

La definizione del piano terapeutico parte sempre da una diagnosi accurata e tempestiva. I pazienti hanno accesso a tecnologie di imaging di ultima generazione, che permettono una valutazione precisa dell’estensione della malattia.

Inoltre l’Istituto offre indagini di laboratorio avanzate e sofisticate, comprese analisi molecolari e genomiche, fondamentali per identificare caratteristiche biologiche del tumore e orientare le decisioni terapeutiche

Quando indicata, la chirurgia viene eseguita con tecniche mininvasive (laparoscopiche o toracoscopiche), che riducono il trauma operatorio, favoriscono un più rapido recupero e migliorano la qualità di vita post-intervento. Ogni scelta terapeutica viene definita all’interno del GIC, garantendo un approccio coerente e integrato.

In quanto IRCCS, l’Istituto di Candiolo unisce alla pratica clinica una forte vocazione alla ricerca scientifica. I pazienti possono essere valutati per l’inserimento in trial clinici attivi, che rappresentano una possibilità concreta di accedere a terapie innovative, non ancora disponibili nella pratica standard. La collaborazione tra cura e ricerca è un valore distintivo che si traduce in opportunità concrete per il paziente.

Il Gruppo Interdisciplinare di Cura si prende cura della persona in ogni fase: dalla diagnosi alla terapia, fino al follow-up, con attenzione al supporto nutrizionale, alla salute psicologica e al reinserimento nella vita quotidiana. L’organizzazione dei controlli, delle visite e delle terapie è pensata per garantire continuità e serenità, valorizzando sempre la dimensione umana della cura.