Tumori dello stomaco

La gastroscopia è una tecnica diagnostica che permette al gastroenterologo di esplorare visivamente l’esofago, lo stomaco e il duodeno e di identificare esattamente la sede del tumore.

Consiste nell’inserimento, attraverso la bocca o il naso lungo l’esofago fino allo stomaco, del gastroscopio, una sonda lunga e flessibile, dotata di una sorgente luminosa e di una telecamera che trasmette le immagini sullo schermo di un computer.

Il gastroscopio consente anche al gastroenterologo, tramite delle pinze chirurgiche miniaturizzate inserite nella sonda, di prelevare uno o più frammenti della lesione sospetta e quindi di eseguire una biopsia.

La procedura non provoca dolore ma può essere fastidiosa, quindi può essere necessario somministrare al paziente una leggera anestesia, spruzzandola direttamente in gola o iniettandola per via endovena. L’esame dura circa dai 5 ai 10 minuti.

L’ecoendoscopia si basa sull’utilizzo di una sonda simile al gastroscopio ma che in più consente, mediante l’utilizzo di ultrasuoni (come l’ecografia), di analizzare le pareti dello stomaco e gli altri organi dell’addome e del torace e di individuare lesioni anche molto piccole che non sarebbero visibili con una normale ecografia dall’esterno.

Anche con questo esame, mediante un ago sottile che viene inserito attraverso la sonda endoscopica, è possibile eseguire campionamenti di cellule e/o tessuti (biopsie).

La procedura ha una durata superiore alla gastroscopia tradizionale (30-40 minuti) e viene eseguita con una sedazione somministrata per via endovenosa.

La TAC, una tecnica diagnostica che utilizza i raggi X per creare immagini molto dettagliate e tridimensionali di varie zone del corpo, si utilizza per localizzare esattamente il tumore nello stomaco e verificare se si è diffuso nei linfonodi e in altri organi vicini dell’addome, del torace e del collo.

L’esame necessita di un mezzo di contrasto che viene iniettato in vena. Si effettua a digiuno presso la divisione di Radiodiagnostica e ha la durata di circa un quarto d’ora, durante il quale il paziente deve restare il più possibile immobile.

Analizzando al microscopio il tessuto e le cellule prelevati con le biopsie, l’anatomopatologo definisce prima di tutto l’istotipo del tumore, cioè il tipo di cellule di cui è costituito. Il tipo di tumore dello stomaco più comune (circa il 90-95% di tutti i casi) è l’adenocarcinoma: questo tumore si sviluppa dalle cellule ghiandolari che compongono la mucosa interna dello stomaco e che hanno la funzione di secernere le sostanze necessarie per la digestione degli alimenti.

L’anatomo-patologo inoltre stabilisce il grado del tumore (da 1 a 3), cioè quanto le cellule tumorali differiscono da quelle normali e la rapidità con cui possono crescere. Questa differenza è indicativa dell’aggressività della malattia: le cellule tumorali di grado 1 hanno un aspetto simile alle normali cellule dello stomaco, si moltiplicano lentamente e sono meno propense a diffondersi; le cellule tumorali di grado 3 hanno un aspetto molto anomalo e si moltiplicano rapidamente.

L’anatomo-patologo esegue anche analisi immunoistochimiche sul tumore per ottenere informazioni sui geni delle sue cellule, in particolare sul gene HER2 che regola la produzione di una proteina implicata nei processi di crescita e migrazione delle cellule. Un’alterazione di questo gene (detta amplificazione) provoca la produzione eccessiva della proteina HER2 e di conseguenza la crescita incontrollata delle cellule tumorali.

I tumori dello stomaco che presentano valori elevati di questa proteina sulla superficie delle cellule sono definiti HER2 positivi: si tratta di tumori aggressivi che però possono essere trattati con una terapia specifica, detta “terapia biologica” o “a bersaglio molecolare”.

Ulteriori analisi immunoistochimiche prevedono la valutazione dell’espressione sulle cellule tumorali della proteina PDL1 e delle proteine del mismatch repair (MMR) coinvolte nelle funzioni di riparazione del DNA, la cui alterazione conferisce suscettibilità ai trattamenti immunoterapici.

In base ai risultati degli esami diagnostici si definisce anche lo stadio del tumore, cioè quanto la malattia ha invaso la mucosa dello stomaco, la parete muscolare, i linfonodi o gli organi circostanti. Lo stadio si calcola in base alla combinazione delle categorie T (dimensioni del tumore e invasione dei tessuti adiacenti), N (interessamento dei linfonodi) e M (presenza di metastasi o diffusione del tumore ad altri organi del corpo).

Se il tumore è localizzato solo sulla mucosa interna dello stomaco, è di piccole dimensioni e non pare aver interessato i linfonodi può essere asportato tramite resezione endoscopica: come avviene durante la gastroscopia, il medico fa scendere lungo la gola del paziente un sottile strumento a forma di tubo e lo sospinge sino allo stomaco dopodiché rimuove il tumore.

In base all’esame istologico sul pezzo asportato tale resezione può essere considerata sufficiente o invece richiedere un successivo intervento chirurgico.

Questo interventi è la principale opzione di cura, soprattutto nei casi di tumore in stadio iniziale (0-III).

L’intervento può essere preceduto dalla chemioterapia, per ridurre le dimensioni o l’estensione della malattia. La chemioterapia può essere utilizzata anche dopo l’intervento chirurgico, a volte associata alla radioterapia, per eliminare eventuali cellule tumorali residue e ridurre il rischio di recidive.

L’intervento chirurgico per il tumore dello stomaco – denominato gastrectomia – può essere effettuato con tecniche diverse, a seconda dell’estensione e dell’aggressività della malattia, dell’età e dello stato di salute del paziente:

• può essere parziale, e quindi comportare l’asportazione solo di una parte dello stomaco, se il tumore si è sviluppato in sedi specifiche
• può essere totale, cioè dell’intero organo, ed eventualmente anche di altri tessuti se invasi dal tumore. I linfonodi che circondano lo stomaco vengono comunque sempre asportati in quanto potenziali sede di metastasi.

La parte rimanente dello stomaco o dell’esofago viene collegata direttamente all’intestino per permettere all’apparato digerente di continuare a funzionare.

Chirurgia mininvasiva

All’Istituto di Candiolo la gastrectomia si esegue, quando rese possibili dall’estensione della malattia e dalla situazione del malato, con tecniche chirurgiche mininvasive che riducono gli effetti collaterali e permettono un rapido recupero del paziente.

È in particolare sviluppata la chirurgia robotica: il chirurgo, da una postazione computerizzata, manovra i bracci di un robot che terminano con strumenti chirurgici miniaturizzati – con i quali effettua incisioni di pochi millimetri – e con una telecamera 3D. Il robot offre al chirurgo immagini ad alta definizione per agevolarlo durante la procedura che, essendo priva del tremore fisiologico della mano, consente l’esecuzione di movimenti molto precisi. Con questa tecnica i vantaggi principali sono una più agevole asportazione dei linfonodi ed esecuzione delle suture ricostruttive con una minore perdita di sangue e minor dolore per il paziente. 

Dopo l’intervento il paziente viene preso in carico da un medico nutrizionista che gli fornisce le indicazioni per alimentarsi in modo corretto e così prevenire perdita di peso e malnutrizione, favorire la guarigione dei tessuti e il funzionamento dell’apparato gastroenterico.

Il trattamento utilizza farmaci volti a bloccare o eliminare le cellule tumorali sfruttandone la maggiore velocità di riproduzione rispetto a quelle sane. Poiché interferisce con i meccanismi di replicazione delle cellule, la chemioterapia danneggia anche le cellule sane dell’organismo causando importanti effetti collaterali che nella maggior parte dei casi scompaiono una volta terminata la cura.

Esistono molti farmaci chemioterapici e spesso vengono usati in associazione tra loro. Prima dell’inizio della terapia l’oncologo fornisce le indicazioni sui farmaci da utilizzare e sui comportamenti da assumere per alleviare gli effetti collaterali.

Modalità di somministrazione e cicli di trattamento

• Le modalità di somministrazione della chemioterapia variano a seconda del tipo di tumore e dei farmaci: può essere assunta per bocca, sotto forma di compresse, ma più spesso viene somministrata per via endovenosa. La somministrazione endovenosa si esegue in ambulatorio e la sua durata può variare da minuti a ore a seconda dei farmaci utilizzati;
• la chemioterapia si esegue a cicli: ogni ciclo si protrae per alcuni giorni ed è seguito da qualche settimana di riposo. Il numero di cicli dipende dal tipo di tumore e, ovviamente, dalla risposta ai farmaci, che può variare molto da paziente a paziente.

Nel tumore dello stomaco la chemioterapia, talvolta anche associata alla radioterapia, può essere effettuata in diversi momenti del percorso di cura:

• prima dell’intervento (chemioterapia neoadiuvante) per ridurre la massa tumorale e agevolarne l’asportazione chirurgica,
• dopo l’intervento (chemioterapia adiuvante) per ridurre il rischio di ricaduta della malattia (recidiva),
• prima e dopo l’intervento (chemioterapia perioperatoria): consiste in una terapia molto breve, di soli 2-4 cicli, prima dell’intervento chirurgico e di altri 3-4 cicli dopo l’intervento,
• quando il tumore si è diffuso in altri organi, quindi è metastatico, per alleviare i sintomi della malattia, migliorare la qualità di vita e prolungare la sopravvivenza.

La radioterapia consiste nell’utilizzo di radiazioni ad alta energia mirato alla massa tumorale. Non necessita di ricovero e si somministra in sedute giornaliere consecutive, dal lunedì al venerdì. Per il trattamento del tumore dello stomaco, la radioterapia si esegue spesso in associazione alla chemioterapia, per renderla più efficace.

L’intento può essere:

• adiuvante, in casi selezionati, ossia successiva all’intervento chirurgico per sterilizzare l’area sottoposta a chirurgia in modo da evitare recidive locali;
• palliativo se il tumore è in uno stadio avanzato per alleviare la sintomatologia algica o eventuali sanguinamenti.

Le terapie biologiche, dette anche target therapy o terapie a bersaglio molecolare, sono terapie mirate, cioè la loro azione è specifica soltanto per il bersaglio (tipicamente una proteina) contro cui sono dirette. Questi bersagli, presenti principalmente nelle cellule tumorali, sono responsabili della crescita e della diffusione incontrollata delle cellule, della loro resistenza alle terapie tradizionali e della produzione di nuovi vasi sanguigni.

Uno dei bersagli delle terapie biologiche per il tumore dello stomaco è la proteina HER2, che stimola la moltiplicazione cellulare e che è presente in quantità superiori alla norma sulla superficie delle cellule tumorali di alcuni tipi di cancro dello stomaco, quindi definiti come “HER2 positivi”. Il farmaco Trastuzumab riconosce e si lega alla proteina HER2, ne blocca l’azione e quindi impedisce la proliferazione delle cellule tumorali e la crescita della malattia. Viene utilizzato per i tumori HER2 positivi in fase avanzata o metastatica e somministrato per via endovenosa in associazione alla chemioterapia. 

Nei tumori che sviluppano resistenza a questo trattamento può essere impiegato l’anticorpo farmaco coniugato Trastuzumab deruxtecan in monoterapia.

Un altro obiettivo delle terapie biologiche è quello di impedire la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi), grazie alla quale il tumore cresce e si diffonde.

Il farmaco Ramucirumab blocca l’azione della proteina VEGF, essenziale per la crescita dei vasi sanguigni, e così impedisce l’afflusso di sangue e nutrienti alle cellule del tumore. È un farmaco indicato per i pazienti con tumori non operabili o metastatici e in associazione con chemioterapia di seconda linea.

L’immunoterapia comprende farmaci che agiscono attivando la risposta del sistema immunitario bloccato dal tumore.

Farmaci immunoterapici utilizzati per il trattamento del tumore dello stomaco sono il Nivolumab e
Pembrolizumab: bloccando l’azione della proteina PD-1, che ostacola l’azione del sistema immunitario, permettono al sistema di riprendere le sue attività di controllo e di reagire contro le cellule tumorali.

Gli immunoterapici si utilizzano in associazione alla chemioterapia nei tumori in stadio avanzato in quel sottogruppo di pazienti che, dalle analisi molecolari, si dimostra potenzialmente sensibile alla immunoterapia.

Per alcuni pazienti selezionati, il cui tumore presenta caratteristiche peculiari o per il quale le terapie standard non si fossero rivelate efficaci, esiste anche la possibilità di ricevere terapie sperimentali all’interno di studi clinici condotti dai ricercatori dell’Istituto.

Nel caso in cui questa opzione venga considerata praticabile dal Gruppo Interdisciplinare, sarà proposta e spiegata al paziente con il quale verrà presa una decisione condivisa.

Tutte le cure oncologiche comportano effetti collaterali che impattano più o meno pesantemente sulla qualità di vita del paziente.

I medici e gli infermieri del team multidisciplinare sono a disposizione del paziente per fornirgli tutto il supporto necessario a gestire i diversi effetti collaterali che dovrà affrontare sia nel percorso di cura sia nella ripresa delle normali attività.

Fisioterapisti per il recupero funzionale, nutrizionisti per il supporto nell’alimentazione, medici palliativisti per il controllo del dolore e psicologi assistono il paziente nel percorso di cura, riabilitazione e follow up.

Il supporto del medico nutrizionista è particolarmente necessario al paziente con tumore dello stomaco, a causa sia della sede della malattia sia delle conseguenze delle cure.

All’Istituto di Candiolo la valutazione specialistica da parte di un nutrizionista clinico è prevista a partire dalla prima visita oncologica, per evitare che uno status nutrizionale inadeguato interferisca con l’efficacia delle cure. Inoltre, impostare da subito una corretta alimentazione può aiutare a contrastare gli effetti collaterali delle terapie mediche e chirurgiche e migliorare la qualità di vita del paziente.

Dopo l’intervento, che può avere comportato l’asportazione di tutto o di parte dello stomaco, l’organismo va incontro necessariamente ad una fase di adattamento che può durare alcuni mesi. Il paziente operato deve affrontare una serie di disturbi che possono comportare perdite di peso eccessive, soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento, con ripercussioni sulla qualità di vita e sulla risposta ai trattamenti. Anche in questa fase il counseling nutrizionale da parte dello specialista aiuta il paziente ad adattarsi alla nuova alimentazione.

L’impatto del tumore dello stomaco nella vita di una persona riguarda anche la sfera psicologica: ammalarsi di cancro infatti è sempre un avvenimento traumatico che investe tutte le dimensioni della persona e che può generare ansia, paura, rabbia, depressione.

Oltre a ciò il paziente con tumore dello stomaco, specialmente dopo aver subito un intervento di rimozione parziale o totale dello stomaco, deve affrontare un periodo di affaticamento fisico che può persistere per mesi dopo la conclusione del trattamento e che può generare scoraggiamento e perdita di fiducia in una possibile ripresa.

All’Istituto di Candiolo, accanto alle terapie d’avanguardia, il percorso terapeutico e assistenziale del tumore dello stomaco comprende quindi sempre anche un supporto psico-oncologico qualificato che aiuta il paziente ad affrontare positivamente non solo le cure ma anche la delicata fase di recupero fisico e psicologico.

È possibile partecipare anche a gruppi di sostegno psicologico per confrontarsi con altre persone che hanno vissuto o vivono la stessa esperienza.

Il paziente oncologico è spesso un paziente fragile, che nel suo percorso di malattia necessita di aiuto e supporto: quando avverte un disturbo, che sia esso legato alla malattia o a un effetto collaterale della terapia, deve poter ricevere il parere di uno specialista in tempi rapidi, attraverso una “corsia preferenziale”.

Per questo motivo, all’Istituto di Candiolo è attivo tutti i giorni, dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 17.00, un servizio di assistenza: basta telefonare alla segreteria del Day Hospital oncologico ( 011.993.3775 ) segnalando la necessità di un consulto urgente e il paziente viene rapidamente contattato dal proprio medico specialista.

Il Servizio Sociale dell’Istituto di Candiolo effettua colloqui di informazione e orientamento ai pazienti e ai loro familiari su come accedere ai servizi del territorio e su come ottenere le prestazioni assistenziali e previdenziali previste dalla legge (invalidità, agevolazioni per ausili e protesi, congedi lavorativi ecc.).

Il servizio è attivo il mercoledì e il venerdì dalle 9.00 alle 13.00 – Telefono: 011.993.3059

Con la conclusione del percorso di cura inizia il periodo di follow up durante il quale, mediante una serie di esami e di visite, vengono monitorati gli effetti collaterali delle terapie effettuate e la loro efficacia e si valuta il recupero funzionale del paziente. I controlli di follow up sono importanti soprattutto per intercettare precocemente eventuali recidive, in modo da intervenire con una terapia idonea. Per il paziente sono anche una preziosa occasione di dialogo con il proprio medico specialista.

È lo stesso medico specialista a programmare le visite di controllo, nelle quali vengono valutate le condizioni di salute del paziente e visionati i referti degli esami richiesti.

I controlli vengono effettuati a intervalli programmati per la durata di 5-10 anni.

All’inizio hanno una cadenza più ravvicinata (tre-sei mesi), poi progressivamente si diradano nel tempo. La frequenza e il tipo di esami previsti dipendono dallo stadio del tumore e dai trattamenti effettuati.

Di solito i controlli di follow up per il tumore dello stomaco prevedono:

• • per i primi due anni dalla fine dei trattamenti, una visita clinica ogni 4 mesi con esami del sangue e strumentali da eseguire su necessità clinica a giudizio del medico;

• • nei successivi tre anni, una visita clinica ogni 6 mesi con eventuali esami del sangue e strumentali.

Ai pazienti che hanno effettuato una gastrectomia parziale, di solito viene prescritta una gastroscopia ogni 2-3 anni nei primi 5 anni e poi ogni 3-5 anni.

L’elevato numero di pazienti trattati ogni anno fa dell’Istituto di Candiolo un punto di riferimento a livello nazionale nella gestione dei tumori gastrici.

L’esperienza accumulata permette di affrontare anche i quadri clinici più complessi, costruendo percorsi terapeutici su misura, calibrati sulle condizioni cliniche e sulle esigenze personali di ciascun paziente.

Ogni percorso di cura inizia da una valutazione precisa e tempestiva. I pazienti possono accedere a tecniche di imaging avanzate, come TAC e risonanza magnetica ad alta definizione, endoscopia di ultima generazione e PET, per una mappatura accurata della malattia.

A queste si affiancano indagini di laboratorio sofisticate, incluse analisi molecolari e genomiche, fondamentali per comprendere le caratteristiche biologiche del tumore e orientare la scelta terapeutica.

Quando la chirurgia è indicata, vengono adottate tecniche mininvasive (come la laparoscopia), che riducono il trauma chirurgico, favoriscono un recupero più rapido e migliorano il comfort post-operatorio. Le decisioni vengono sempre condivise all’interno del GIC, garantendo un approccio multidisciplinare e coordinato.

In qualità di IRCCS, l’Istituto di Candiolo affianca alla pratica clinica un’intensa attività di ricerca. I pazienti possono essere candidati a trial clinici nazionali e internazionali, che offrono l’opportunità di accedere a terapie sperimentali promettenti, incluse quelle basate su farmaci a bersaglio molecolare e immunoterapia.

Il GIC segue ogni paziente lungo tutto il percorso: dalla diagnosi al trattamento, fino al follow-up. Sono previsti servizi di supporto nutrizionale, consulenza psicologica e assistenza per il reinserimento nella vita quotidiana. L’obiettivo è garantire non solo l’efficacia delle cure, ma anche il benessere complessivo della persona, con una presa in carico umana e continuativa.