Tumore al polmone

La Radiografia del torace (RX) è spesso il primo esame che viene effettuato per accertare la presenza di eventuali lesioni polmonari sospette. In caso di lesioni polmonari sospette è necessario richiedere ulteriori accertamenti al fine di indagarne meglio le caratteristiche morfologiche e l’estensione.

La Tomografia Computerizzata (TC) del torace con mezzo di contrasto definisce le dimensioni e le caratteristiche morfologiche delle lesioni polmonari.

Lo studio morfologico aiuta a distinguere una lesione tumorale da una polmonite o da una patologia infiammatoria. Inoltre, consente di valutare il rapporto della lesione polmonare con altri organi all’interno del torace (come il cuore e i grossi vasi o l’esofago) e di studiare l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi.

In presenza di un sospetto tumore polmonare, in concomitanza con la TAC del torace, si richiedono anche la TAC dell’addome e dell’encefalo, per valutare l’eventuale estensione di malattia al di fuori dal polmone.

La Tomografia a Emissione di Positroni (PET) è un esame che consente di studiare le lesioni polmonari identificate in TAC dal punto di vista metabolico. Utilizza un mezzo di contrasto differente rispetto a quello utilizzato in TAC, che è il fluoridesossiglucosio, uno zucchero radiomarcato che viene captato dalle cellule tumorali. 

La PET è un esame utile per completare la stadiazione (e quindi definire meglio l’estensione della malattia e il coinvolgimento di eventuali altri organi). Talvolta può risultare falsamente positiva in presenza di patologie infiammatorie (per esempio una polmonite), o falsamente negativa (in alcuni sottotipi di tumori polmonari, le cui cellule non captano il fluorodesossiglucosio, come i tumori neuroendocrini di basso grado o l’adenocarcinoma mucinoso) .

La TC dell’encefalo, del torace e dell’addome con mezzo di contrasto e la PET con FDG sono esami complementari che consentono di caratterizzare la morfologia e il comportamento metabolico delle lesioni polmonari, l’eventuale coinvolgimento dei linfonodi ilari e mediastinici o di altri organi a distanza. Non sono, tuttavia, esami che consentono di definire la natura istologica di una lesione polmonare, ma rappresentano uno step necessario per pianificare una eventuale biopsia.

Quando un esame di imaging (TC o PET) mostra la presenza di una lesione polmonare sospetta è necessario pianificare una biopsia e il successivo esame istologico al fine di ottenere il tessuto da analizzare al microscopio per definire la diagnosi (lesione tumorale o non tumorale, l’istologia e le caratteristiche biologiche) e determinare il tipo di trattamento.

La biopsia su ottiene prelevando un campione di tessuto tumorale per un’analisi microscopica che confermi la presenza della lesione, ne stabilisca il tipo e l’eventuale stadio. Esistono diverse modalità:

• Broncoscopia: un sottile strumento flessibile viene introdotto in anestesia locale attraverso il naso o la bocca, per visualizzare i polmoni dall’interno e prelevare un campione di tessuto per esame istologico e citologico;
• Ecoendoscopia tramite EBUS-TBNA: prevede un’agoaspirazione transbronchiale ecoguidata per via endoscopica e consente anche di prelevare campioni citologici di tessuto linfonodale attraverso le vie aeree. Questa procedura è effettuata in sedazione profonda;
• Agoaspirato e agobiopsia: un ago sottile viene introdotto in anestesia locale nel tumore, in un linfonodo o in un altro tessuto, allo scopo di prelevare un campione di cellule. Questo esame viene eseguito sotto il controllo TC oppure ecografico per monitorare il tragitto dell’ago fino al bersaglio;
• Toracentesi: se nella cavità toracica è presente del liquido, è possibile prelevarne un campione introducendo un ago sottile nello spazio intercostale allo scopo di determinare, attraverso un esame citologico, l’eventuale presenza di cellule neoplastiche. Nel caso in cui sia presente liquido in abbondanza, questa procedura può essere usata anche per rimuovere una quantità di liquido sufficiente a migliorare la respirazione del paziente;
• Mediastinoscopia: è un esame eseguito in anestesia generale e prevede l’introduzione di uno strumento attraverso una piccola incisione praticata alla base del collo, per eseguire una biopsia dei linfonodi presenti nella cavità toracica. In questo modo è possibile definire lo stadio del tumore e stabilire se la chirurgia rappresenta un’opzione terapeutica;
• Toracoscopia videoassistita (VATS): procedura effettuata in anestesia generale, che prevede l’introduzione attraverso una piccola incisione nel torace di una micro-telecamera per visualizzare la superficie pleurica e prelevare campioni di tessuto per l’esame istologico.

L’esame istologico per il tumore al polmone consiste nell’analisi al microscopio di un campione di tessuto (prelevato tramite biopsia) per determinare se la lesione è tumorale (benigna o maligna), quale istotipo presenta (es. adenocarcinoma, carcinoma squamoso, ecc.) e per definirne stadio e grado, indicativi rispettivamente dell’estensione e dell’aggressività.

L’esame istologico spesso si avvale di analisi immunoistochimiche sia a scopo di inquadramento diagnostico (diagnosi di natura della lesione) sia a scopo di predizione di risposta a terapie mediche specifiche: ad esempio l’analisi della proteina PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) è essenziale per tutti i tumori polmonari.

Questo test aiuta a determinare se un paziente è un buon candidato per l’immunoterapia, una terapia che mira a “sbloccare” il sistema immunitario del paziente per attaccare le cellule tumorali. I risultati sono spesso espressi come percentuale e possono influenzare la scelta della terapia da intraprendere.

L’esame con gli approfondimenti imunoistochimici richiede un periodo di tempo variabile a seconda della complessità del caso (almeno 7 giorni lavorativi per la refertazione ad opera del Medico Anatomopatologo).

Con questa metodica, su campioni di tessuto (vedi esame istologico) o di biopsia liquida (prelievo di sangue periferico) si effettua l’estrazione di DNA e RNA e si va ad effettuare un’analisi genetica somatica di una serie di geni per la ricerca di mutazioni, fusioni e amplificazioni.

La metodica utilizzata è il sequenziamento di nuova generazione (Next Generation Sequencing, NGS) con un pannello genico che permette di analizzare simultaneamente centinaia di geni (fino a 517), fornendo un quadro completo delle alterazioni molecolari presenti nel tumore.

L’identificazione di queste alterazioni molecolari è fondamentale per accedere ai farmaci a bersaglio molecolare (la cosiddetta terapia oncologica di precisione o terapia target), che offrono risposte rapide e durature con spesso un migliore profilo di tollerabilità rispetto alla chemioterapia tradizionale.

Questo esame è complesso, viene eseguito subito dopo la conferma dell’esame istologico e richiede circa 10-15 giorni lavorativi per la refertazione.

La chirurgia, quando possibile, è l’opzione terapeutica di scelta per il carcinoma polmonare non a piccole cellule resecabile non metastatico.

L’intervento può essere preceduto o seguito dalla chemioterapia, dall’immunoterapia o dalla radioterapia e seguito da un altro trattamento antineoplastico a seconda delle caratteristiche istologiche-molecolari e dello stadio definitivo di malattia.

I tipi di chirurgia per il tumore al polmone includono diverse procedure di resezione polmonare, comprendenti interventi a cielo aperto e approcci mini-invasivi, come la toracoscopia video-assistita (VATS) e la chirurgia robotica.

Le tecniche chirurgiche si possono dividere in base all’estensione del tessuto polmonare rimosso in:

• Resezione cuneiforme (o a cuneo): asportazione di una piccola porzione di tessuto polmonare in forma di cuneo
• Resezione segmentaria: rimozione di uno o più segmenti polmonari, parti di un lobo
• Resezione lobare (Lobectomia): asportazione di un intero lobo. Il polmone destro ha tre lobi, mentre il sinistro ne ha due.
• Resezione polmonare completa (Pneumonectomia): asportazione di un  polmone intero.

Alla rimozione del tessuto tumorale polmonare si associa la rimozione dei linfonodi adiacenti (ilari e mediastinici).

La scelta del tipo di chirurgia e dell’approccio dipende da vari fattori, tra cui lo stadio del tumore, le condizioni di salute del paziente e la sua capacità respiratoria.

Nel carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) la chirurgia viene utilizzata solo raramente come parte del trattamento principale, poiché al momento della diagnosi il cancro di solito si è già diffuso.

La radioterapia per il tumore al polmone è una terapia localizzata, non invasiva, effettuata per lo più in regime ambulatoriale, in grado di distruggere le cellule del tumore attraverso l’utilizzo di radiazioni ad elevata energia chiamate radiazioni ionizzanti ad alta energia.

Viene erogata da apparecchiature dedicate  (accelleratore lineare e tomoterapia) e può essere usata per curare il tumore in fase iniziale o nelle recidive locali (in alternativa alla chirurgia o successiva all’intervento), in combinazione con chemioterapia per tumori locali più estesi, o come terapia palliativa per alleviare i sintomi del tumore o delle sue metastasi.

Oltre alla radioterapia convenzionale, un tipo particolare di radioterapia utilizzata nel nostro Istituto è la radioterapia stereotassica per il trattamento di lesioni polmonari primitive o metastatiche, che è in grado di intervenire, con un numero limitato di sedute, su lesioni polmonari di piccole dimensioni, colpendo in maniera estremamente precisa il volume da irradiare e riducendo il coinvolgimento dei tessuti sani. Il tutto con un intervento che tiene conto dei movimenti dei polmoni provocati dagli atti respiratori.

In genere la radioterapia è ben tollerata, ma possono insorgere alcuni effetti collaterali acuti o tardivi. La tossicità acuta comprende sintomi come tosse, difficoltà di respiro, affaticamento e irritazione cutanea, bruciori e problemi alla deglutizione (disfagia), quella più tardiva può comprendere la polmonite  o fibrosi polmonare. Questi effetti dipendono dalla dose di radiazioni e  devono essere gestiti dai medici di riferimento; la gravità può essere aumentata dal fumo.

La chemioterapia per il tumore al polmone è un trattamento medico che usa farmaci (citostatici) per distruggere le cellule tumorali, impedendone la crescita e la diffusione in tutto il corpo. La chemioterapia può essere somministrata per via endovenosa oppure orale, in cicli intervallati da pause di recupero, e può essere usata prima di un intervento chirurgico (neoadiuvante), dopo un’operazione (adiuvante o “profilattica”), oppure per ridurre i sintomi in stadi avanzati.

I farmaci possono essere  somministrati in combinazione fra loro o singolarmente. La scelta dei chemioterapici, soprattutto negli stadi avanzati, dipende dalla tipologia di tumore polmonare, per cui in fase diagnostica è essenziale un’accurata definizione istologica. Oggi la chemioterapia viene spesso  associata ad altre terapie (terapie target o immunoterapia) per aumentarne l’efficacia.

Gli effetti collaterali della chemioterapia per il tumore del polmone variano in base ai farmaci utilizzati, ma i più comuni includono nausea e vomito, stanchezza (astenia), riduzione temporanea di alcuni componenti del sangue ( globuli rossi, globuli bianchi, piastrine), perdita di capelli, dolore e ulcere del cavo orale, diarrea o stipsi, e intorpidimento o formicolio alle estremità (neuropatia periferica).

Altri effetti possono riguardare la  riduzione delle difese immunitarie, febbre, e reazioni cutanee. È importante comunicare qualsiasi sintomo all’oncologo, che potrà fornire terapie di supporto come gli antiemetici per la nausea i farmaci per gestire la neuropatia, o le trasfusioni di sangue.

Nella terapia di precisione (targeted therapy) vengono utilizzati farmaci che colpiscono specifiche alterazioni molecolari (spesso mutazioni genetiche) presenti nelle cellule tumorali, bloccandone la crescita e la sopravvivenza in modo più selettivo rispetto alla chemioterapia tradizionale.

Per valutare se un paziente con carcinoma polmonare non a piccole cellule risulta idoneo per ricevere un trattamento con terapia biologica è necessario eseguire un’adeguata caratterizzazione molecolare (Next Generation Sequencing NGS) del campione tumorale ottenuto mediante biopsia.

Per alcuni di questi potenziali marcatori molecolari del tumore è possibile oggi intervenire tramite farmaci mirati erogabili dal sistema sanitario nazionale  o con terapie sperimentali  (es. EGFR, ALK, ROS1, BRAF, NTRK, RET, KRAS, METex14, HER2).

Il trattamento è somministrato di solito sotto forma di compresse o infusione endovenosa e può essere combinato con la chemioterapia e con altri trattamenti.

Agendo su bersagli molecolari specifici delle cellule tumorali, questi farmaci possono lasciare intatti i tessuti sani, riducendo potenzialmente gli effetti collaterali rispetto alla chemioterapia tradizionale.Tuttavia a seconda dell’agente farmacologico somministrato  possono ancora verificarsi effetti collaterali. Tra questi i più comuni sono manifestazioni cutanee come rash e secchezza, disturbi gastrointestinali (diarrea), stanchezza, ma anche problemi cardiaci, ipertensione, alterazioni tiroidee e, in alcuni casi, polmoniti.

È importante comunicare qualsiasi sintomo all’oncologo, che potrà fornire le terapie di supporto

Negli ultimi anni l’immunoterapia ha rivoluzionato il trattamento del tumore al polmone: è un trattamento che non attacca direttamente le cellule tumorali, ma utilizza farmaci per stimolare il sistema immunitario del paziente a riconoscere ed eliminare il tumore. Questo avviene spesso bloccando i “freni” del sistema immunitario, chiamati punti di controllo immunitari (immune checkpoint), che le cellule tumorali sfruttano per sfuggire all’attacco dei linfociti T, ripristinando così la capacità del corpo di combattere il cancro.

L’immunoterapia viene utilizzata nel tumore polmonare non microcitoma sia negli stadi più iniziali in associazione alla chemioterapia (terapia neoadiuvante) sia dopo l’intervento chirurgico (come terapia adiuvante per ridurre il rischio di recidiva), sia nella malattia localmente avanzata dopo chemioterapia e radioterapia ed infine nella malattia metastatica (da sola o in associazione alla chemioterapia per aumentare l’efficacia del trattamento).

Biomarcatori: la presenza della proteina PD-L1 sulle cellule tumorali è un fattore chiave per stimare la probabilità di risposta all’immunoterapia, e ne determina l’applicazione terapeutica.

Nelle forme tumorali a piccole cellule in stadio avanzato, la combinazione di chemioterapia e immunoterapia rappresenta il trattamento standard di prima linea.

Gli effetti collaterali dell’immunoterapia antitumorale nel polmone sono vari e derivano dall’eccessiva attivazione del sistema immunitario, che può colpire anche cellule sane. I più comuni includono le tossicità endocrine legate alla tiroide (ipotiroidismo), sintomi cutanei (rash, prurito, secchezza), problemi gastrointestinali (diarrea, dolore addominale), stanchezza, dolori muscolari e articolari, e sintomi simil-influenzali (febbre, brividi). Meno comuni, ma più gravi, sono altre tossicità endocrine (ipofisite), polmonari (polmonite) e al fegato (epatite), che richiedono un monitoraggio medico attento e tempestivo.

È importante comunicare qualsiasi sintomo all’oncologo, che potrà fornire le idonee terapie di supporto.

La gestione delle urgenze oncologiche legate al tumore al polmone richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge pneumologi, chirurghi, oncologi, dietologi,  palliativisti, psicologi, infermieri e altri specialisti per garantire cure rapide ed efficaci.

Queste figure professionali sono tutte rappresentate all’interno dell’istituto e possono essere contattate, nei giorni e in orari lavorativi, telefonando ai numeri telefonici dell’area oncologica di pertinenza o contattando  la segreteria del Gruppo Interdisciplinare Cure Tumori Polmonari al numero: 0119933069.

In caso di urgenze non differibili (o in orari notturni/festivi) è essenziale che il paziente venga inviato al pronto soccorso dell’ospedale di competenza territoriale.

La terapia di mantenimento nel tumore polmonare è un trattamento che segue la terapia di prima linea (spesso chemioterapia o chemio-radioterapia) per controllare la malattia e prevenire la progressione, somministrando a volte lo stesso farmaco usato in prima linea, ma anche altri trattamenti come l’immunoterapia, terapie a bersaglio molecolare ( target) o chemioterapia di mantenimento, a seconda del tipo istologico e della pregressa terapia e dello stadio del tumore.

Le cure palliative sono disponibili presso l’Istituto.

L’impatto del tumore nella vita di una persona riguarda anche la sfera psicologica: ammalarsi di cancro infatti è sempre un avvenimento traumatico che investe tutte le dimensioni della persona e che può generare ansia, paura, rabbia, depressione.

All’Istituto di Candiolo, accanto alle terapie d’avanguardia, il percorso terapeutico e assistenziale comprende sempre un supporto psico-oncologico qualificato che aiuta il paziente ad affrontare positivamente non solo le cure ma anche la delicata fase di recupero fisico e psicologico.

È possibile partecipare anche a gruppi di sostegno psicologico per confrontarsi con altre persone che hanno vissuto o vivono la stessa esperienza.

Il Servizio Sociale dell’Istituto di Candiolo effettua colloqui di informazione e orientamento ai pazienti e ai loro familiari su come accedere ai servizi del territorio e su come ottenere le prestazioni assistenziali e previdenziali previste dalla legge (invalidità, agevolazioni per ausili e protesi, congedi lavorativi ecc.).

Il servizio è attivo il mercoledì e il venerdì dalle 9.00 alle 13.00 (telefono: 011 9933059).

Il follow-up del tumore al polmone è una fase di controllo post-trattamento che include visite mediche e strumentali periodiche, come ad esempio TAC con o senza contrasto ed esami ematici, per monitorare l’eventuale ripresa della malattia o l’insorgenza di un nuovo tumore.

La durata e la frequenza dei controlli, che iniziano con visite ravvicinate (ogni 4-6 mesi) per poi diradarsi nel tempo, variano in base allo stadio della malattia e alle caratteristiche del paziente, e sono concordate con lo specialista di riferimento.

Grazie all’elevato numero di casi trattati ogni anno, l’Istituto di Candiolo è un riferimento nazionale per la presa in carico di questi tumori. L’esperienza maturata consente di affrontare anche le situazioni più complesse, sempre con un approccio personalizzato, costruito sul profilo clinico e personale di ciascun paziente.

La definizione del piano terapeutico parte sempre da una diagnosi accurata e tempestiva. I pazienti hanno accesso a tecnologie di imaging di ultima generazione, che permettono una valutazione precisa dell’estensione della malattia.

Inoltre l’Istituto offre indagini di laboratorio avanzate e sofisticate, comprese analisi molecolari e genomiche, fondamentali per identificare caratteristiche biologiche del tumore e orientare le decisioni terapeutiche

Quando indicata, la chirurgia viene eseguita con tecniche mininvasive (toracoscopiche o robotiche), che riducono il trauma operatorio, favoriscono un più rapido recupero e migliorano la qualità di vita post-intervento. Ogni scelta terapeutica viene definita all’interno del GIC, garantendo un approccio coerente e integrato.

In quanto IRCCS, l’Istituto di Candiolo unisce alla pratica clinica un‘a forte vocazione un’importante missione verso la ricerca scientifica. I pazienti possono essere valutati per l’inserimento in trial clinici attivi, che rappresentano una possibilità concreta di accedere a terapie innovative, non ancora disponibili nella pratica standard. La collaborazione tra cura e ricerca è un valore distintivo che si traduce in opportunità concrete per il paziente.

Il Gruppo Interdisciplinare di Cura si prende cura della persona in ogni fase: dalla diagnosi alla terapia, fino al follow-up, con attenzione al supporto nutrizionale, alla salute psicologica e al reinserimento nella vita quotidiana. L’organizzazione dei controlli, delle visite e delle terapie è pensata per garantire continuità e serenità, valorizzando sempre la dimensione umana della cura.